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01
從胸部X線片到低劑量螺旋CT
深呼吸幾次，40歲的張女士打開了今年的體檢報告。將這份由13頁A4紙裝訂成的小冊子快速瀏覽一遍后，她把目光鎖定在“主要影像學(xué)檢查結(jié)果”一欄。與往年胸部X線片檢查不同，今年張女士的單位把員工的這項檢查統(tǒng)一升級為低劑量螺旋CT。
張女士的報告上寫著：右肺中葉磨玻璃密度灶，性質(zhì)待定，建議復(fù)查。“我問了一些較早拿到報告的同事。以前我們都一樣，查胸片無異常，今年好幾個發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)，怪嚇人的。”
她以最快的速度咨詢了醫(yī)生。醫(yī)生表示，考慮到張女士血常規(guī)檢查結(jié)果提示白細(xì)胞計數(shù)增高，很可能是輕度肺部感染，建議服用兩周消炎藥，兩三個月后復(fù)查。“前幾天剛復(fù)查過，已經(jīng)都正常了。”虛驚一場的張女士有些后怕，“一個報告也有磨玻璃密度灶的同事，后來被醫(yī)生判斷可能需要手術(shù)，術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)是早期肺癌。”
從胸部X線片到低劑量螺旋CT，檢查的升級幫張女士消除了顧慮，更為她的同事申女士排除了險情。“醫(yī)生說，幸虧發(fā)現(xiàn)得早，一個微創(chuàng)手術(shù)就把病灶切除了，連放化療都不需要。我又是個健康人了!”申女士頗感慶幸。
“篩查早期肺癌，胸部X線片意義不大。有研究顯示，用胸部X線片篩查出來的肺癌70%是中晚期的。”中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院副院長、胸外科主任高樹庚教授介紹，一些密度比較低、小于1厘米的結(jié)節(jié)，用胸部X線片很難發(fā)現(xiàn)。尤其是位于心臟后面、縱隔邊上、脊柱旁及與肋骨重疊等特殊部位的結(jié)節(jié)，胸部X線片也查不到。相比之下，低劑量螺旋CT分辨率高，0.2厘米的腫瘤都可以查得出。
“因此，低劑量螺旋CT是目前肺癌篩查的金標(biāo)準(zhǔn)。采用該方法篩查出來的肺癌，90%以上是早期。這意味著，這部分患者中有80%以上是可以治愈的。”高樹庚說。
02
用金標(biāo)準(zhǔn)篩查的普及程度還不夠
近日，中國科學(xué)院院士、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院院長赫捷發(fā)表的最新研究結(jié)果顯示：2016年我國癌癥新發(fā)病例總數(shù)為406.4萬例，其中肺癌為82.8萬例;同年我國癌癥總死亡人數(shù)為241.4萬人，其中肺癌為65.7萬人，發(fā)病、死亡人數(shù)均居各癌種第一位。
2011年美國國家肺部篩查試驗(NLST)表明，與胸部X線片相比，使用低劑量螺旋CT篩查可以將高危人群的肺癌死亡率降低20%。國內(nèi)外現(xiàn)有指南推薦，肺癌高危人群每年應(yīng)做一次低劑量螺旋CT篩查。2021年版《居民常見惡性腫瘤篩查和預(yù)防推薦》也建議肺癌高危人群進行低劑量螺旋CT篩查。
“肺癌高危人群是指50歲以上、吸煙、有家族史及其他一些致癌暴露因素的人群。”高樹庚介紹，“需要注意的是，患者有年輕化趨勢。因此，高危人群篩查要適當(dāng)提前。”他建議，一般情況下，35歲就可以開始做低劑量螺旋CT檢查。在第一次檢查后，如果結(jié)果為陰性，再次篩查的間隔時間可根據(jù)年齡和其他危險因素的不同，適當(dāng)拉長。
高樹庚表示，過去絕大多數(shù)體檢未納入低劑量螺旋CT項目，他在臨床中遇到早期肺癌的患者并不多。近10多年來，醫(yī)療機構(gòu)在公眾體檢中逐步加入該項目。這種變化讓越來越多的肺癌患者得以早診早治。
相對于醫(yī)療、體檢機構(gòu)的改變速度，體檢對象的選擇變化就顯得緩慢。張女士所在的單位是某一線城市的國企，在最近一次體檢中才進行了上述項目升級。在記者調(diào)查中，無論是省會城市還是普通地級市，大部分受訪的企業(yè)職工表示，單位體檢的項目仍在原地踏步。而到縣鄉(xiāng)村，無論是單位、個人體檢，還是醫(yī)保提供的體檢，能將低劑量螺旋CT納入其中的就更少了。
03
醫(yī)患合力才能讓早診早治出實效
專家分析，低劑量螺旋CT篩查的普及，主要受經(jīng)濟實力、健康意識和知識普及等因素的影響。
“目前，我國的肺癌發(fā)病率在各地之間沒有較大差別。但經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)的百姓在體檢中做CT篩查的比例相對高，發(fā)現(xiàn)早期病變的患者更多。”高樹庚建議，在經(jīng)濟條件允許的情況下，即使暫時無法享受政府資助項目的低劑量螺旋CT篩查，高危人群也有必要主動進行篩查，“畢竟每個人都是自己健康的第一責(zé)任人”。
對于肺癌救治負(fù)擔(dān)較重的地區(qū)，高樹庚呼吁政府積極考慮為高危人群篩查提供一定支持。“現(xiàn)在有些經(jīng)濟相對落后的地區(qū)，政府、社會上還在進行胸部X線片篩查。因為效果不好，反而是在浪費資源。還是應(yīng)該首選低劑量螺旋CT篩查，如果負(fù)擔(dān)不了，可以靈活調(diào)整策略，適當(dāng)拉長篩查周期，這樣也比每年查胸部X線片更有效。”
與此同時，高樹庚特別提到，要提高篩查人員的技術(shù)水平。據(jù)了解，低劑量螺旋CT的靈敏度非常高，幾乎不會漏過任何肺部陰影、結(jié)節(jié)，但是該檢查的特異性較低，假陽性率高達(dá)96.4%。這意味著，96.4%的結(jié)節(jié)是良性非鈣化結(jié)節(jié)，而非惡性腫瘤。
“查出結(jié)節(jié)后評判結(jié)節(jié)的性質(zhì)、評估發(fā)展的趨勢，對患者進行恰當(dāng)?shù)母嬷盐蘸罄m(xù)檢查和介入處理的時機和節(jié)奏，這些都需要高素質(zhì)的人才隊伍來完成。”高樹庚表示，只有醫(yī)患合力、全社會共同重視參與，才能把肺癌早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療這項工作做到實處、做出成效。
短評
讓金標(biāo)準(zhǔn)有大作為
從20世紀(jì)五六十年代的胸部X線、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查，到70年代中后期各種纖維支氣管鏡、胸腔鏡、縱隔鏡等介入診斷，再到90年代出現(xiàn)的低劑量螺旋CT，肺癌的診斷技術(shù)不斷向前發(fā)展，日益精進。
時至今日，低劑量螺旋CT成為肺癌早期診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。它對于早期肺癌檢出率高，輻射劑量遠(yuǎn)低于常規(guī)CT，只需在電腦中安裝一個程序，操作非常方便。而且，經(jīng)過多年應(yīng)用經(jīng)驗積累，其技術(shù)愈發(fā)成熟，優(yōu)勢突出，所帶來的健康效益是巨大且顯而易見的。
遺憾的是，具體到應(yīng)用范疇，該技術(shù)仍面臨窘境。讓金標(biāo)準(zhǔn)加速落地，真正在保障人民健康中發(fā)揮實效，需要個人更有健康主人翁意識，企業(yè)更有責(zé)任和擔(dān)當(dāng)，各級政府強化醫(yī)療保健治理能力，增強衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)意識，著眼長遠(yuǎn)、精心謀劃、精細(xì)管理，以及醫(yī)療衛(wèi)生工作者不斷提升專業(yè)水平和技能，提高技術(shù)應(yīng)用普及的社會價值。
這些工作面多量大，并非易事，卻很值得。