院屬各單位：
現將《婁底市第一人民醫院處方點評制度及實施細則》、《婁底市第一人民醫院醫師約談、整改制度》和《關于在醫院內部開展行風巡查暗訪制度的通知》印發給你們，請認真組織實施。
婁底市第一人民醫院
2016年1月25日
婁底市第一人民醫院處方點評
制度及實施細則
一、總 則
1、為規范我院處方點評工作，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全，根據《執業醫師法》、《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范（試行）》等相關法律、法規、規章，制定本制度。
2、處方點評是根據相關法規、技術規范要求，對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進，促進臨床藥物合理應用的過程。
3、實施處方點評是我院持續醫療質量改進和藥品臨床管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段。
二、組織管理
1、處方點評工作在醫院藥事管理委員會領導下，由質控科和臨床藥學科共同組織實施。
2、根據我院實際情況，在醫院藥事管理委員會領導下建立由醫院藥學、臨床醫學、臨床微生物學、醫療管理等多學科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供專業技術咨詢，專家組成員如下：
組 長：張迪平
副組長：龔福祥 邱建才 童秋華
成 員：李紅兵 顏碧英 胡均平 童秋華 譚志榮
何惟勝 毛運連 臨床病室主任 匡金石
抽取的醫療專家3-5名。
3、藥劑科成立醫院臨床藥學組負責處方點評的具體工作。
三、處方點評的實施
1、根據我院診療科目、科室設置、技術水平、診療量等實際情況，由處方點評工作組確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數不應少于100張；病房醫囑單的抽樣率（按出院病歷數計）不應少于1%，且每月點評出院病歷絕對數不應少于30份。
2、處方點評小組應當按照確定的處方抽樣方法隨機抽取處方，并按照《處方點評工作表》對門急診處方進行點評；病房用藥醫囑的點評應當以患者住院病歷為依據，實施綜合點評。
3、根據藥事管理和藥物臨床應用管理的現狀和存在的問題，確定點評的范圍和內容，對特定的藥物或特定疾病的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等臨床使用及超說明書用藥、腫瘤患者和圍手術期用藥等）使用情況進行的專項處方點評。
4.處方點評工作應堅持科學、公正、務實的原則，有完整、準確的書面記錄，并通報臨床科室和當事人。
5、處方點評小組在處方點評工作過程中發現不合理處方，應當及時通知質控科和臨床藥學科。
6、充分利用信息技術建立處方點評系統，逐步實現與我院信息系統的聯網與信息共享。
四、處方點評的結果
1、處方點評結果分為合理處方和不合理處方。
2、不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。
3、有下列情況之一的，應當判定為不規范處方：
（1）處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認的；
（2）醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；
（3）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發藥欄目無審核調配藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定）；
（4）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；
（5）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；
（6）未使用藥品規范名稱開具處方的；
（7）藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚的；
（8）用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句的；
（9）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；
（10）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；
（11）單張門急診處方超過五種藥品的；
（12）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；
（13）開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關規定的；
（14）醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的;
（15）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。
4、有下列情況之一的，應當判定為用藥不適宜處方：
（1）適應證不適宜的；
（2）遴選的藥品不適宜的；
（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；
（4）無正當理由不首選國家基本藥物的；
（5）用法、用量不適宜的；
（6）聯合用藥不適宜的；
（7）重復給藥的；
（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；
（9）其它用藥不適宜情況的。
5、有下列情況之一的，應當判定為超常處方：
（1）無適應證用藥；
（2）無正當理由開具高價藥的；
（3）無正當理由超說明書用藥的；
（4）無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。
五、點評結果的應用與持續改進
1、藥劑科應當會同質控科對處方點評小組提交的點評結果進行審核，定期公布處方點評結果，通報不合理處方；根據處方點評結果，對我院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進行匯總和綜合分析評價，提出質量改進建議，并向醫院藥事管理委員會報告；發現可能造成患者損害的，應當及時采取措施，防止損害發生。
2、醫院藥事管理委員會應當根據臨床藥學科會同質控部提交的質量改進建議，研究制定有針對性的臨床用藥質量管理和藥事管理改進措施，并責成相關科室落實質量改進措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。
3、處方點評結果將納入相關科室及其工作人員績效考核和年度考核指標。
六、監督管理
1、對開具不合理處方的醫師，采取教育培訓、批評等措施；對于開具超常處方的醫師按照《處方管理辦法》的規定予以處理；一個考核周期內5次以上開具不合理處方的醫師，應當認定為醫師定期考核不合格，離崗參加培訓；對患者造成嚴重損害的，應當按照相關法律、法規、規章給予相應處罰。
2、藥師未按規定審核處方、調劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預的，應當采取教育培訓、批評等措施；對患者造成嚴重損害的，應當依法給予相應處罰。
3、當對出現超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其處方權；限制處方權后，仍連續2次以上出現超常處方且無正當理由的，取消其處方權3個月，培訓合格后再授予處方權。
婁底市第一人民醫院醫師約談、整改制度
一、醫療核心制度督查組或合理用藥考核小組發現醫囑、處方有不合理用藥現象時，立即與相關科主任和醫師聯系，并協商更改方案，對無正當理由并拒絕更改處方的處方醫師提出批評、警告、直至上報醫院藥事管理與藥物治療學委員會。
二、如因不合理用藥被投訴的，按照醫院相關規定進行處理。對1月內累計3例次及以上出現不合理用藥的醫師，由相關職能部門對其進行戒免談話，每月有累計3例次及以上不合理用藥且連續存在3月的醫師，停止處方權1月并到醫務科學習，連續6月存在上述現象的停止處方權3月并報市衛計委備案。
三、科室主任加強管理，對合理用藥考核小組反饋的不合理用藥現象及時整改，提交書面整改報告。
四、合理用藥考核小組對各科室、醫師的用藥情況采取PDCA循環管理模式，以達到持續改進、不斷提高的目的。
院屬各科室：
為了做好我院行業作風專項治理工作，按照市衛計委和我院行風建設的方案和要求，結合我院實際情況，制定我院行風巡查暗訪制度，現將有關事項通知如下：
一、組織領導
本院行風巡查暗訪工作由醫院行業作風專項治理工作領導小組直接領導，由醫院醫務科負責協調，巡查暗訪組成員名單如下：易軍波 左建輝 聶黎明 張迪平 胡飛躍 蔣桂平 龔福祥 譚國嫦 邱建才 李紅兵 胡均平 顏碧英 童秋華 張揚 朱建良
二、巡查對象
臨床科室、行政科室。
三、巡查暗訪方法和內容
原則上每月一次定期巡查；不定期巡查及暗訪工作由巡查督導小組結合日常工作進行，對各科室執行醫院規章制度、有關法律法規、醫療服務質量和態度、收費、服務環節、衛生狀況等情況開展巡查。還可以通過現場抽查和電話回訪的方式，了解和征求服務對象的意見建議，接受社會的監督。
（一）對全體干部職工執行禁煙、禁酒令、工作作風、考勤制度等情況進行監督檢查。
（二）檢查各科室、服務窗口以及醫技科室的工作效率、服務態度、在崗情況等情況。
（三）檢查各臨床科室對各項診療常規、核心制度的落實情況，檢查各科室對醫療質量和安全生產的實施情況，最大限度地防止醫療差錯和事故。
（四）檢查各科室醫療糾紛預警制度落實情況。重點檢查臨床科室預警登記是否完善、糾紛發生后科室是否及時處理、處理過程是否得當。
（五）檢查各臨床科室是否存在重復檢查，無謂檢查，過多使用高價藥，藥品比例和次均住院費用是否過高；是否有擅開大處方、接受患者宴請、收受藥品回扣等現象。檢查各科室收費情況、費用查詢和門診費用清單等收費透明制度落實情況，保障群眾的知情權和選擇權。
（六）檢查各科室在行風建設上的措施落實情況，特別是住院病人回訪和社會滿意度等方面的實際效果。檢查各臨床科室、行政科室對群眾來信、來訪、來電所反映行風問題的處置情況。
（七）檢查住院部醫保病人治療情況。檢查是否有次均住院費用過高、參保患者出院超量帶藥，只需門診治療的患者收入住院的現象。
（八）巡查暗訪是否有醫藥代表進行非法醫藥營銷活動，如發現有此項情況及時報告醫務科、藥劑科，按相關要求嚴肅處理。
（九）檢查各科室是否做到環境整潔衛生，室內地面無雜物，物品擺放整齊，墻壁、窗臺、玻璃無灰網、灰塵，衛生間保持整潔。
