婁底市城鎮職工基本醫療保險政策
一、城鎮職工基本醫療保險和生育保險部分政策解答：
1、基本醫療保險：是指職工患病時，能得到目前所能提供給他(她)的、能支付得起的、適宜的醫療技術。
2、生育保險：于2004年12月啟動實施，城鎮職工參加城鎮職工基本醫療保險的同時，除退休人員外，不分男女職工必須一并參加生育保險。
3、醫保繳費標準：(1)基本醫療保險費，由用人單位和職工個人按規定共同繳納。參保單位按醫保處基金征稽科核定的繳費基數(及上年度本單位在崗職工工資總額)的8%繳納，職工個人按醫保處基金征稽科核定的繳費基數(及上年度職工本人工資總額)的2%繳納;(2)生育保險，由參保單位繳納，按醫保處基金征稽科核定的繳費基數(及上年度本單位在崗職工工資總額)的0.7%繳納;(3)大病互助費，由參保單位繳納，按每人每年120元的標準繳納。
4、個人賬戶的構成和支付范圍：構成來源于二部分：一是職工本人上年度工資收入2%繳納的基本醫療保險費;二是參保單位繳納的基本醫療保險費按比例劃入個人賬戶部分。支付范圍：支付門診醫療費;支付協議零售藥店購藥費;支付住院醫療費中個人自費部分。
5、基本醫療保險統籌基金和支付范圍：是政府強制建立的旨在解決參保職工遇到一定醫療風險時非自身能力能夠承受得了的一種醫療共濟基金。它由用人單位繳費中除去劃入個人賬戶的剩余部分構成。其特征是統一收繳、統一管理、統一使用、互助共濟。支付范圍：按政策規定支付參保人員住院醫療費用;按政策規定支付享受特殊病種的門診醫療費用以及經批準同意設家庭病床的參保人員的醫療費用。
6、基本醫療保險統籌基金支付的起付標準、最高限額、大病醫療互助費最高限額：(1)起付標準：職工住院醫療費用(扣除政策性自費)發生到一定額度時統籌基金才開始支付部分費用的起點標準(也叫起付線)。從2015年1月起起付標準為醫保年度內第一次住院：三級醫院1500元;二級醫院800元;一級醫院400元，醫保年度內第二次以上(含第二次)住院且醫院等級相同的起付標準為50%。(2)最高限額：職工住院醫療費用發生到一定額度時統籌基金支出的最大限度(封頂線)。我市支付的最高限額標準從2011年起由原來的2.4萬元上調為6萬元。(3)大病醫療互助費：參保職工在醫保年度內累計發生的醫療費用超過基本醫療保險統籌基金支付最高限額6萬元的，由大病醫療互助費按規定比例審定支付。從從2011年起由原來的18萬元上調為25萬元。
二、參保人如何辦理入院手續?
參保人患病需住院時，由定點醫院的接診醫師開具住院通知書，帶好本人的身份證和醫保IC卡到定點醫療機構設立的醫保專用窗口辦理入院手續，預交一部分費用即押金。醫保IC卡由醫保窗口保管。出院時，到醫保窗口辦理出院手續，按醫保政策結清本次住院個人自付費用，押金多退少補。
三、城鎮職工基本醫療保險住院醫療費用報銷標準
基本醫療保險“三個目錄”外及起付線標準內的費用，由患者個人負擔。扣除“三個目錄”外費用及起付線標準后，按下列標準分段報銷(從2015年1月1日起實行)：
| 一級醫院 | 二級醫院 | 三級醫院 | |
| 起付線標準（元） | 400 | 800 | 1500 |
| 起付線標準以上——1萬元 | 87% | 85% | 83% |
| 1——6萬元 | 96% | 94% | 92% |
| 6——25萬元 | 94% | 94% | 94% |
注：城鎮職工醫保年度內，第二次(含第二次)以上住院的，起付標準為50%，大病互助費最高支付限額為25萬元，以上的費用，醫保基金不再支付。
四、生育保險：
1、生育保險基金支付項目：(1)生育分娩住院醫療費用;(2)計劃生育手術費用及并發癥治療醫療費用;(3)男方參加了生育保險而女方無工作單位未參加生育保險，可申領一次性生育補助金;(4)生育法定假期和計劃生育規定的晚婚晚育及難產假期工資轉變的申領生育津貼。
2、項目費用支付管理：(1)生育分娩住院醫療費用，按限額標準和醫保“三個目錄”內的“全額支付管理”辦法執行。(2)計劃生育手術的門診或住院醫療費用，按限額標準和醫保“三個目錄”內的“全額支付管理”辦法執行。(3)男方參加了生育保險而女方無工作單位未參加生育保險，可申領一次性生育補助金，目前我市標準為1200元，由本人憑有關規定資料到市醫保處審核申領。(4)產假期工資改為申領生育津貼，由參保單位憑有關規定資料統一到市醫保處審核辦理并將金額撥付給單位財務賬戶。(5)住院分娩前的門診檢查費用，市規定統籌支付標準為單胎300元/人次，多胎400元/人次。
五、意外傷害醫療保險管理：
1、范圍：除工傷事故、交通事故、醫療事故、生育、打架斗毆、自殘(殺)、酗酒，導致有第三人賠償及其他違反法律法規所造成的傷害之外的非人為不可預料的人身重度傷害需住院治療的。
2、審核和認定：由有意外傷害收治資格的定點醫療服務機構審核認定，對認定有疑問的，及時申報市醫保處稽核科審核認定。經審核認可的住院醫療費用按意外傷害進入醫療統籌基金支付，未認可的，其醫療費用全額自負。
六、醫療服務管理
1、總額控制：是指醫療保險經辦機構根據年度醫療保險基金收支預算，對統籌地區醫療機構付費總額實行控制的管理行為。控制費用是控制過快增長和過度醫療的費用，是控制浪費的費用。
2、意外傷害住院和28天內重復住院申請和申報：患者住院后，在辦理醫保入院登記時，需要先在大醫保系統的特殊業務申報子菜單下，進入相對應的界面，做住院申請操作。
婁底市城鎮居民基本醫療保險政策
一、城鎮居民可享受哪些醫療保險待遇?
辦理參保登記并及時繳費的城鎮居民，可享受下列醫療保險待遇：
1、住院：起付線以上、政策范圍內的住院醫療費用，按下列標準報銷：
| 社區或鄉鎮醫院 | 一級醫院 | 二級醫院 | 三級醫院 | |
| 起付線 | 100 | 200 | 400 | 600 |
| 統籌支 付比例 | 75% | 75% | 70% | 60% |
城鎮居民一年內住院費用累計最高支付限額為8萬元。
2、門診：已實行門診統籌的，一年內在城鎮居民門診統籌定點醫療機構發生的門診醫療費用，在600元內的，按50%報銷。
一、為規范醫保用藥、維護患者利益，醫保有什么規定?
1、各定點醫院應保障醫保患者《藥品目錄》內用藥需要，并優先使用甲類藥品。個別藥品暫缺的，可由患者代購，報醫保處批準由院方代收代付。
2、使用部分或完全自費的藥品包括超醫保目錄限制使用范圍的藥品費用，應由醫生填寫《自費項目同意書》，經病人或家屬同意并簽字。
3、嚴禁醫生以任何理由、任何方式誘導住院患者到門診另行繳費購藥(患者本人要求使用不屬于醫保支付范圍的藥品除外)。
婁底市新型農村合作醫療保險政策
一、每年元月一日至十二月三十一日為一醫保年度。個人繳費90元/年，以戶為參合單位。
二、普通疾病、生育保險和意外傷害均可進入補償范圍。
三、合作醫療意外傷害補助對象不包括下列情況：
醫療事故、交通事故、自殺、自殘、酗酒、吸毒、職業病、工傷、糾紛等醫療費用。
